СП 392.1325800.2018 Действует

____________________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

____________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

АКТ №

приемки подземного перехода трубопровода, выполненного методом ГНБ

от «     » ______________ 20___ г.

Комиссия в составе представителей:

субподрядной строительной организации, выполнившей работы _________________________ ________________________________________________________________________________

(должность, организация, ФИО)

генподрядной строительной организации ______________________________________________

(должность, организация, ФИО)

застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля

________________________________________________________________________________

(должность, организация, ФИО)

проектной организации___________________________________________________

(должность, организация, ФИО)

эксплуатирующей организации ___________________________________________________

(должность, организация, ФИО)

произвела освидетельствование работ, выполненных ___________________________________

(наименование организации, выполнившей работы)

по прокладке методом ГНБ подземного трубопровода __________________________________

(наименование объекта)

Комиссии предъявлены:

2 Проект производства работ.

3 Протокол бурения скважины.

4 Акт приемки трубопровода (пакета труб) для протягивания перехода ГНБ.

5 Исполнительная производственная документация.

6 ПСД.

Комиссия установила:

Трубопровод длиной _____________________ м

диаметром _______________ мм

выполнен методом ГНБ с использованием буровой установки типа ______________________

Начало работ ____________________________________________

Окончание работ _________________________________________

При выполнении работ применены:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты или другие документы,

подтверждающие качество)

При выполнении работ отсутствуют/допущены отклонения от проектной документации

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(при наличии отклонений указывается, с кем они согласованы, номера чертежей и дата согласования),

Решение комиссии:

Работы выполнены в соответствии с ПД, НД и отвечают требованиям приемки.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству

(прокладке, монтажу) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Представитель субподрядной строительной организации

_________________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель генподрядной строительной организации

_________________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля

_________________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель проектной организации

_________________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель эксплуатирующей организации

_________________________________________________________________________________ (должность, ФИО, подпись)

Форма № 12.1

____________________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

____________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

ЖУРНАЛ № _______

бетонных работ

Адрес объекта _________________________________________________________________________________________________________________

Проектные данные:

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Объем бетона неармированного ____________________________________________________________________________________ м3

Объем бетона армированного ______________________________________________________________________________________ м3

Представитель строительной организации, выполнившей работы ____________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Журнал начат "____"________________20____г.

Журнал окончен "____" _______________20____ г.

Дата и время уклад-ки бето-на | Наименова-ние бетониру-емой конструк-ции и ее расположе-ние (оси, отметка) | Изготови-тель (постав-щик) бетонной смеси | Условное обозна-чение бетонной смеси и номер докумен-та о качестве по ГОСТ 7473–2010 | Объем партии бетонной смеси, уложенной в конструк-цию, м3 | Темпера-тура наружно-го воздуха, °С | Способ и режим тверде-ния бетона | Проектный класс прочности бетона В | Прочность бетона в промежуточном возрасте при распалубке или нагружении конструкций, % В норм | Средняя прочность серий контрольных образцов бетона, МПа, по результатам входного контроля прочности бетонной смеси по 5.4 ГОСТ 18105–2010 или по примечанию 4.3 ГОСТ 18105–2010 | Подписи ответственных исполнителей работ по бетонированию и контролю качества | | | | | | | Нормиру-емый Внорм | Фактический Вф в проектном возрасте в контролиру-емой партии конструкций по результатам сплошного НК прочности по ГОСТ 18105–2010 | Норми-руемая | Фактическая В контроли-руемой партии конструкций по результатам сплошного НК прочности по ГОСТ 18105–2010 | в промежу-точном возрасте | в проектном возрасте | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14

Форма № 12.2

____________________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

____________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

ЖУРНАЛ № ________

по монтажу строительных конструкций

Должность, фамилия, инициалы и подпись представителя строительной организации, ответственного за монтажные работы и ведение журнала_________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

Организация, разработавшая ПД; чертежи КЖ, КМ, КД

________________________________________________________________________________________________________________________

Шифр проекта ___________________________________________________________________________________________________________

Организация, разработавшая проект производства работ ____________________________________________________________________________

Шифр проекта ________________________________________________________________________________________________________________

Предприятие, изготовившее конструкции _________________________________________________________________________________________

Шифр заказа __________________________________________________________________________________________________________________

Представитель застройщика или технического заказчика, _________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель строительного контроля застройщика или технического заказчика, ____________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Основные показатели строящегося объекта:

Объем работ: стальных конструкций, т ________________________________________

сборных железобетонных конструкций, м3 _____________________________________

деревянных конструкций, м3 _________________________________________________

Журнал начат "____"________________20____г.

Журнал окончен "____" _______________20____ г.

Список инженерно-технического персонала, занятого на монтаже здания (сооружения)

Фамилия, имя, отчество | Специальность и образование | Занимаемая должность | Дата начала работы на объекте | Отметка о прохождении аттестации и дата | Дата окончания работы на объекте 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Перечень актов освидетельствования скрытых работ и актов промежуточной приемки ответственных конструкций

Номер акта | Наименование акта | Дата подписания акта 1 | 2 | 3

Дата выполнения работ, смена | Описание производимых работ, наименование устанавливаемых конструкций, их марка, результаты осмотра конструкций | Место установки и номера монтажных схем | Номера технических паспортов на конструкции | Атмосферные условия (температура окружающего воздуха, осадки, скорость ветра) | Фамилия, инициалы исполнителя (бригадира) | Подпись исполнителя (бригадира) | Замечания и предложения по монтажу конструкций руководителей монтажной организации, авторского надзора, технического надзора заказчика | Подпись мастера (производителя работ), разрешившего производство работ и принявшего работу. Подпись лиц осуществляющих авторский надзор 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9

В журнале пронумеровано и прошнуровано

____________________________ страниц

«______» __________________ 20___ г.

____________________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись представителя организации, выдавшего журнал)

____________________________________________________________________________________

М.П.

Форма № 12.3

____________________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

____________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

ЖУРНАЛ № _______

по выполнению антикоррозионной защиты сварных соединений № ______________

Должность, ФИО, подпись представителя строительной организации, ответственного за работы по антикоррозионной защите сварных соединений и ведение журнала _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Организация, разработавшая ПД, чертежи КЖ ________________________________________________________________

Шифр проекта _______________________________________________________________________________________________________________

Организация, разработавшая проект производства работ по антикоррозионной защите сварных соединений

________________________________________________________________________________________________________________________

Шифр проекта _______________________________________________________________________________________________________________

Предприятие, изготовившее конструкции ________________________________________________________________________________________

Шифр заказа ________________________________________________________________________________________________________________

Представитель застройщика или технического заказчика, _____________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель строительного контроля застройщика или технического заказчика, _______________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Журнал начат "____"________________20____г.

Журнал окончен "____" _______________20____ г.

Дата выпол-нения работ | Наименование соединяемых элементов и материал антикоррози-онного покрытия закладных изделий, нанесенного на заводе | Место или номер (по чертежу или схеме) стыку-емого элемента | Отметка о сдаче и приемке узла под антикорро-зионную защиту (должность, подпись) | Материал покрытия сварных соедине-ний и способ его нанесения | Атмосферные условия при производстве антикоррози-онной защиты сварных соединений (температура воздуха, осадки) | Фами-лия, иници-алы испол-нителя | Фамилия, инициалы ответствен-ного за ведение работ по антикоррози-онной защите (мастера, производите-ля работ) | Результа-ты осмотра качества покрытия. Толщина покрытия | Подпись исполнителя | Подписи о приемке антикоррози-онной защиты (мастера, производителя работ) | Замечания по контроль-ной проверке (произво-дителя работ, авторского надзора, техничес-кого надзора, заказчика) 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12

В журнале пронумеровано и прошнуровано ___________________ страниц

«____» _____________ 20___ г.

__________________________________________________________________________________________